汇聚中西治疗白癜风 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171025/5788618.html腹部实质脏器（主要包括肝脏、脾脏和肾脏）创伤的治疗包括传统手术、微创治疗和单纯保守治疗，近年来，微创外科学得到快速发展和临床应用，保脏器、微创治疗在外科领域深入人心，除了选择性动脉栓塞、腹腔镜以及超声引导的微波、射频及海扶治疗等外，超声引导的经皮注射治疗是近年来发展起来的新技术，可方便地用于急诊床旁、创伤现场和野战环境，是腹部实质脏器创伤的非手术治疗新技术。
一、肝脏创伤
1.Ⅲ级或Ⅳ级肝创伤（InjuryScaleoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST）。
2.Ⅱ级以下肝创伤伴有活动性出血。
3.Ⅲ级以下肝创伤暂时未伴活动性出血，为预防单纯保守治疗并发症者。
4.单纯保守治疗期间或介入性治疗后发现再出血者。
5.肝脏穿刺所致医源性破裂出血。
6.肝创伤后并发动静脉瘘或假性动脉瘤者。
1.Ⅴ级和Ⅵ级肝脏创伤。
2.肝肿瘤破裂出血。
3.凝血功能异常：凝血酶原时间＞30s，凝血酶原活动度＜40%，血小板计数＜50×/L)。
4.血红蛋白低于70g/L，作为相对禁忌证。
5.无安全进针路径。
1.仪器及物品
（1）超声设备：具备超声造影条件的彩色多普勒超声仪，徒手或使用穿刺引导架。
（2）经皮穿刺器具：最常用21G多孔PTC穿刺注射针，或酒精注射治疗针。
（3）消毒用物品：超声介入穿刺包（内含弯盘1个、止血钳2把、组织钳1把、消毒杯1个、无菌巾3块、消毒棉球3个、纱布4块、无菌试管2个），5mL～20mL注射器，碘伏消毒液。
（4）药品：局麻药为2%盐酸利多卡因，局部止血剂和止血胶。
（5）急救仪器及药物：如生理监护仪，电除颤仪，以及常规急救药物。
2.患者准备
（1）在非院前，术前可行增强CT检查，超声引导穿刺前可结合其他影像学进行分析。
（2）术前检查血常规、凝血四项等指标。
（3）术前与患者及其家属谈话，重点说明治疗目的、简要过程、风险和可能的并发症、费用等，并签署知情同意书。
1.体位患者取平卧位、左侧卧位或左前斜位，可采用靠垫协助固定体位。
2.选择穿刺路径常规超声检查测定肝脏形态、大小和实质回声，观察腹腔积液量。超声造影显示肝脏创伤位置、创伤灶形态及活动性出血，综合判定伤情，对具备超声造影引导经皮肝脏微创治疗适应证者，超声造影条件下选择经皮穿刺路径，避开较大血管，将选择穿刺点在体表做标记。
3.穿刺点消毒及麻醉对穿刺部位进行常规皮肤消毒，铺巾。采用无菌消毒膜包裹超声探头，正确安装穿刺引导架，启动超声造影再次确定进针路径，在进针点处采用2%盐酸利多卡因行局部麻醉，局麻深度应达肝被膜。
4.肝脏创伤超声造影引导的经皮微创治疗术在超声造影引导下，用21G的PTC针进行穿刺，进入靶目标区；拔除针芯，首先于低和/或无增强的创伤灶内多点注射局部止血剂，继之，于创伤灶及活动性出血部位多点注射黏合止血胶，最后封闭针道，拔针。注射治疗术后依据病情需要，常规使用抗生素。
5.术后观察及随访鉴于创伤后72h内容易发生再出血，1周左右也可出现；外伤性动静脉瘘和假性动脉瘤多在伤后2周左右出现，所以肝脏创伤介入治疗期间、治疗后超声伤情监测和随访措施包括：①治疗后的前3d每天进行常规超声检查；②于治疗后第1d、3d、14d、1个月、3个月分别进行超声造影检查随访；③依据病情需要随时进行常规超声或超声造影检查。
术后超声监测的主要内容包括：①治疗后创伤灶是否有再出血；②创伤灶愈合情况；③腹腔积血量增减情况。
6.疗效评价肝脏创伤的超声造影引导经皮注射治疗即刻疗效评价，若活动性出血停止、腹腔游离液体无增加、生命体征稳定，则为治疗有效，否则需采用超声造影确定是否存在活动性出血，以便采取进一步治疗措施。
1.采用平静呼吸状态下选择穿刺路径，超声造影引导避开较大血管和重要结构，使穿刺针准确到达靶部位。
2.除了检测动脉血压外，应重视心率和呼吸的变化，并注意排除其他因素的干扰。
3.若在治疗后监测与随访期间发现止血不彻底或再出血，可进行第二次超声造影的经皮注射治疗。
1.周围器官结构损伤导致出血：超声引导下清晰显示靶目标，以及所使用穿刺针较细，此种情况少见。
2．气胸：右季肋部穿刺，若反复穿刺或穿刺针划破胸膜，可出现此情况。多数情况下气体量少，可自行吸收，必要时可行超声引导下胸腔穿刺行闭式引流。
3.局部疼痛：超声造影引导经皮注射治疗的主要副作用是经皮治疗时注射部位疼痛，系止血胶刺激肝脏包膜所致，多数患者可以忍受，必要时使用强痛定镇痛。
1.基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。
2.图像部分 采集的图像最好4张以上，包括术前肝脏创伤灶的二维图像、CDFI图像、超声造影图像，术中穿刺引导线设置、穿刺针进入创伤灶的图像、注药时的图像，治疗结束时声像图和即刻超声造影图像等。
3.文字描述
（1）术前诊断与手术名称：肝脏创伤（x级）超声造影引导的经皮注射治疗术。
（2）一般情况：伤者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。
（3）治疗过程：引导方法、穿刺针的规格、进针次数，止血剂和止血胶的注射部位及剂量；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航等。
（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。
（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者治疗过程中的表现及反应，术中处理、用药及效果，术后观察腹腔积血情况。
（6）术后注意事项：术后需告知并预防可能的并发症，如出血、疼痛、发热等，治疗后卧床并保持穿刺部位干燥72h，禁止剧烈活动，如有异常，应及时随诊。
4.署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
二、脾脏创伤
1.Ⅲ级和Ⅳ脾创伤（InjuryScaleoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST），即脾实质裂伤深度大于3cm或累及脾实质范围达2/3。
2.Ⅱ级以下脾创伤伴有活动性出血。
3.Ⅲ级以下脾创伤暂时未伴活动性出血，为预防单纯保守治疗并发症者。
4.单纯保守治疗期间或介入性治疗后发现再出血者。
5.脾创伤后并发动静脉瘘或假性动脉瘤者。
1.脾脏创伤伴有门部血管损伤，即脾创伤为Ⅴ级。
2.原有脾脏病变，尤其伴有脾功能亢进者。
3.凝血功能异常：凝血酶原时间＞30s，凝血酶原活动度＜40%，血小板计数＜50×/L)。
4.血红蛋白低于70g/L，作为相对禁忌证。
5.无安全进针路径。
1.仪器及物品同“肝脏创伤的介入治疗”。
2.患者准备基本同“肝脏创伤的介入治疗”。
1.体位患者多取右侧卧位或右前斜位，必要时采用靠垫协助固定体位。
2.选择穿刺路径常规超声检查测定脾脏形态、大小和实质回声，观察腹腔积液量。超声造影显示脾脏创伤位置、形态及活动性出血，综合判定伤情；在超声造影引导下选择经皮穿刺路径，避开胸腔、周围肠管及脾门部大血管，将选择好的穿刺点在体表做标记。
3.穿刺点消毒及麻醉对穿刺部位进行常规皮肤消毒，铺巾。采用无菌消毒膜包裹超声探头，使用穿刺引导架时，正确安装穿刺引导架。启动超声造影再次确定进针路径，在进针点处采用2%盐酸利多卡因行局部麻醉。
4.脾脏创伤超声造影引导介入治疗术在超声造影引导下用21G多孔PTC针进行穿刺，进入靶目标区；拔除针芯，首先于低和/或无增强的创伤灶内多点注射局部止血剂，继之，于创伤灶及活动性出血部位多点注射黏合止血胶，封闭针道后拔针。
5.术后观察脾创伤介入治疗期间、治疗后超声伤情监测和随访措施包括：①治疗后的前3d每天进行常规超声检查；②于治疗后第1d、3d、14d、1个月、3个月分别进行超声造影检查随访；③依据病情需要随时进行常规超声或超声造影检查。
术后超声监测的主要内容包括：①治疗后创伤灶是否有再出血；②创伤灶愈合情况；③腹腔积血量增减情况。
6.疗效评价治疗后即刻疗效评价，若活动性出血停止、腹腔游离液体无增加、生命体征稳定为治疗有效。
1.选择穿刺路径时，采用平静呼吸状态下清楚显示靶目标，超声造影引导避开较大血管和重要结构，使穿刺针准确到达靶部位。
2.除了检测动脉血压外，应重视心率和呼吸的变化，并注意排除其他因素的干扰。
3.超声造影引导脾脏创伤经皮注射治疗后可能存在少量、缓慢渗血，表现为第1个24h内腹腔游离液体无减少或稍增加，而超声造影未发现创伤灶处活动性出血，此时可建议适量使用静脉或肌肉内止血剂。
4.若在治疗后监测与随访期间发现止血不彻底或再出血，可进行第二次超声造影的经皮注射治疗。
1.周围器官结构损伤所使用穿刺针为21G的PTC针，外径较细，损伤小，加之，超声造影引导，穿刺路径显示较清晰，此种情况少见。
2．气胸左季肋部穿刺，若反复穿刺或穿刺针划破胸膜，多数情况下气体量少，可自行吸收；必要时可行超声引导下胸腔穿刺行闭式引流。
3.局部疼痛注射治疗后即刻出现注射部位疼痛，为止血胶刺激被膜所致，疼痛持续时间20～60min不等，多数能耐受，不需要特殊处理，少数可使用止痛药缓解。
1.基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。
2.图像部分采集的图像最好4张以上，包括术前脾脏创伤灶的二维图像、CDFI图像、超声造影图像，术中穿刺引导线设置、穿刺针进入创伤灶的图像、注药时的图像，治疗结束时声像图和即刻超声造影图像等。
3.文字描述
（1）术前诊断与手术名称：脾脏创伤（x级）超声造影引导的经皮注射治疗术。
（2）一般情况：伤者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。
（3）治疗过程：引导方法、穿刺针的规格、进针次数，止血剂和止血胶的注射部位及剂量；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航等。
（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。
（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者治疗过程中的表现及反应，术中处理、用药及效果，术后观察腹腔积血情况。
（6）术后注意事项：术后需告知并预防可能的并发症，如出血、疼痛、发热等，治疗后卧床并保持穿刺部位干燥72h，禁止剧烈活动，如有异常，应及时随诊。
4.署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
三、肾脏创伤
1.Ⅲ级和Ⅳ肾创伤（InjuryScaleoftheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST）累及集合系统、肾被膜的肾实质裂伤。
2.Ⅰ～Ⅱ级肾创伤伴活动性出血者。
3.在保守治疗期间发现创伤灶处活动性出血或腹膜后积液量增加者。
4.肾脏穿刺所致医源性破裂出血。
1.创伤程度为Ⅲ类伤情（相当于AAST分级的Ⅴ级）的肾脏创伤。
2.存在凝血机能障碍的基础病，如血友病、血小板减少症等。
3.合并腹膜后或腹腔其他部位损伤，需要即刻进行手术者。
4.失血导致血红蛋白在7g/L以下时，为相对禁忌证，需在输血同时进行超声介入治疗。
基本同“肝脏创伤的介入治疗”。
在超声造影引导下，使用21G多孔注射治疗针于创伤灶内多点注射止血剂，创伤灶累及肾盂者不适用黏合止血胶，其他操作方法基本同“肝脏创伤的介入治疗”。
术后超声监测的主要内容包括：①治疗后创伤灶是否有再出血；②创伤灶愈合情况；③肾周腹膜后积血量增减情况；④肉眼血尿的变化及镜检红细胞数量。
1.选择穿刺路径时，采用平静呼吸状态下清楚显示靶目标，超声造影引导避开肾门大血管、肝脏、脾脏和肠管等重要结构。
2.若在治疗后监测与随访期间发现止血不彻底或再出血，可进行第二次超声造影的经皮注射治疗。
3.治疗在床边实施，过程中注意病情变化，及时、准确、有效地完成操作过程。
4.其他注意事项同“肝、脾创伤介入治疗的注意事项”。
1.损伤周围器官结构左肾创伤治疗时避免伤及脾脏，右肾创伤治疗时避免伤及肝脏，同时要避开肾门部血管和肾盂。超声造影引导，穿刺路径显示较清晰，此种情况少见。
2．气胸左、右季肋部穿刺，若反复穿刺或穿刺针划破胸膜，多数情况下气体量少，可自行吸收；必要时可行超声引导下胸腔穿刺行闭式引流。
1.基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。
2.图像部分采集的图像最好4张以上，包括术前肾脏创伤灶的二维图像、CDFI图像、超声造影图像，术中穿刺引导线设置、穿刺针进入创伤灶的图像、注药时的图像，治疗结束时声像图和即刻超声造影图像等。
3.文字描述
（1）术前诊断与手术名称：肾脏创伤（x级）超声造影引导的经皮注射治疗术。
（2）一般情况：伤者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。
（3）治疗过程：引导方法、穿刺针的规格、进针次数，止血剂和止血胶的注射部位及剂量；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航等。
（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。
（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者治疗过程中的表现及反应，术中处理、用药及效果，术后观察腹腔积血情况。
（6）术后注意事项：术后需告知并预防可能的并发症，如出血、疼痛、发热等，治疗后卧床并保持穿刺部位干燥72h，禁止剧烈活动，如有异常，应及时随诊。
4.署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》
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