腹部损伤概论 [复制链接]

腹部损伤(abdominalinjury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%。

分类

腹部损伤按是否穿透腹壁、腹腔是否与外界相通可分为开放性和闭合性两大类;开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤),无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤);其中投射物有入口、出口者为贯通伤,有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。此外,穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。开放性损伤即使涉及内脏,其诊断常较明确;但闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤,有时很困难,故其临床意义更为重要。

病因

开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器所引起,闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力所致。无论开放或闭合,都可导致腹部内脏损伤。常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等;在闭合性损伤中依次是脾.肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深,损伤发生率较低。

腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素,还受解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如:肝、脾组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定,受到暴力打击容易导致破裂，尤其是原来已有病理情况者;上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂;肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损;充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。

临床表现

由于致伤原因及伤情的不同,腹部损伤后的临床表现可差异极大,从无明显症状体征到出现重度休克甚至濒死状态。一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻,可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛,或有时可见皮下瘀斑。如为内脏挫伤，可有腹痛或无明显症状。严重者主要的病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快,严重时脉搏微弱,血压不稳,甚至休克。腹痛呈持续性,一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时,因有胆汁沾染腹膜;胰腺损伤若伴有胰管断裂,胰液溢入腹腔,可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或肠系膜,网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据,但已是晚期体征，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。

空腔脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、呕吐.便血.呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外,最为突出的是腹部腹膜刺激征.其程度因空腔器官内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者有时可有气腹征,而后可因肠麻痹而出现腹胀,严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血,但出血量一般不大，除非有合并邻近大血管损伤。如果两类脏器同时破裂,则出血和腹膜炎表现可以同时存在。

诊断

详细询问外伤史和仔细体格检查是诊断腹部损伤的主要依据,但有时因伤情紧急.了解病史和体检常需和一些必要的急救措施(如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等)同时进行。腹部损伤不论是开放伤或闭合伤.应在已经排除身体其他部位的合并伤(如颅脑损伤、胸部损伤肋骨骨折、脊柱骨折、四肢骨折等)后.首先确定有无内脏损伤,再分析脏器损伤的性质部位和严重程度,最根本的是要明确有无剖腹探查指征。

开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、内脏自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏损伤。穿透伤诊断还应注意/p>

①穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸,肩、腰、臀或会阴等处;

②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,但并不排除内脏损伤的可能;

③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤时的姿势与检查时可能不同,低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向;

④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

闭合性损伤诊断中需要认真判断是否有内脏损伤,如不能及时确诊,可能贻误手术时机而导致严重后果。因此,腹部闭合性损伤的诊断思路如下。

1.有无内脏损伤

多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者因早期就诊而腹内脏器损伤体征尚不明显或者单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤，常难以判断。因此，需进行短时间的严密观察。值得注意的是,有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部内脏损伤的表现。例如:合并颅脑损伤时.伤者可因意识障碍而不能提供腹部损伤的自觉症状;合并胸部损伤时，因明显的呼吸困难使注意力转移至胸部;合并长骨骨折时,骨折部的剧痛和运动障碍而导致忽略了腹部情况。为防止漏诊,必须做到/p>

(1)详细了解受伤史:包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情、伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其他情况不能回答问话时,应向现场目击者和护送人询问。

(2)重视观察基本生命体征:包括血压、脉率、呼吸和体温的测定,注意有无休克征象。

(3)全面而有重点地体格检查:包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围,是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制,直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤,尤其是有些火器伤或利器伤的入口虽不在腹部，但伤道却通向腹腔而导致腹部内脏损伤。

(4)进行必要的实验室检查:红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降,表示有大量失血。白细胞总数及中性粒细胞升高不但见于腹内脏器损伤时,同时也是机体对创伤的一种应激反应,诊断意义不大。血、尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔,或是腹膜后十二指肠破裂穿孔,但胰腺或胃肠道损伤未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志,但其程度与伤情可能不成正比。

通过检查如发现下列情况之一者,应考虑有腹内脏器损伤/p>

①早期出现休克征象者,尤其是出血性休克;

②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;

③有明显腹膜刺激征者;

④有气腹表现者;

⑤腹部出现移动性浊音者;

⑥有便血呕血或血尿者;

⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

腹部损伤病人如发生顽固性休克,尽管同时有其他部位的多发性损伤,但其原因一般都是腹部脏器损伤所致。

2.什么脏器受到损伤

首先确定是哪一类脏器受损,然后考虑具体脏器和损伤程度。单纯实质性器官损伤时,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后,因局部积血凝固,可出现固定性浊音。单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为临床表现。尤其是上消化道破裂穿孔对腹膜的刺激尤为严重.但空腔器官破裂所致腹膜炎,不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂,腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，可因黏膜外翻或肠内容残渣堵塞暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。结肠破裂造成的腹膜炎虽出现晚,但由于细菌浓厚,感染性休克往往较重。以下各项对于确定哪一类脏器损伤有一定价值/p>

①有恶心、呕吐、便血气腹者多为胃肠道损伤,再结合暴力打击部位腹膜刺激征最明显的部位和程度,可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠;

②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示泌尿系脏器损伤;

③有隔面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤,其中以肝和脾的破裂为多见;

④有下位肋骨骨折者,注意肝或脾破裂的可能;

⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

3.是否有多发性损伤

由于现代工农业生产方式和交通运输工具的发展,多发性损伤的发病率日益增高。各种多发损伤可能有以下几种情况/p>

①腹内某一脏器有多处损伤;

②腹内有一个以上脏器受到损伤;

③除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤;

④腹部以外损伤累及腹内脏器。

不论是哪种情况,在诊断和治疗中,都应提高警惕注意避免漏诊,否则必将导致严重后果。追问病史、详细体检、严密观察和诊治中的全局观点是避免误诊漏诊的关键。例如:对血压偏低或不稳定的颅脑损伤者,经一般处理后未能及时纠正休克，即应考虑到腹腔内出血的可能,而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下,应该优先处理腹腔内出血。

4.诊断有困难怎么办

以上检查和分析未能明确诊断时,可采取以下措施:

(1)其他辅助检查:

1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:阳性率可达90%以上,对于判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助。腹腔穿刺术的穿刺点最多选于脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处(图32-1)。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处,进行抽吸(图32-2)。抽到液体后,应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液),借以推断哪类脏器受损。必要时可作液体的涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血,提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能性,应继续严密观察,必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

诊断性腹腔灌洗术则是经上述诊断性腹腔穿刺置入的塑料管向腹内缓慢灌入-ml无菌生理盐水,然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查,必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠,有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性;

①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁.胃肠内容物或证明是尿液;

②显微镜下红细胞计数超过x10*9/L.或白细胞计数超过0.5x10*9/L;

③淀粉酶超过Somogyi单位;

④灌洗液中发现细菌对于有严重腹内胀气,中.晚期妊娠,既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者.不宜做腹腔穿刺。诊断性腹腔灌洗虽很敏感.但仍有少数假阳性及假阴性结果，因此如决定是否剖腹探查,仍应根据全面检查的结果.慎重考虑。

2)X线检查:凡腹内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者,应抓紧时间处理,不必再行X线检查以免加重病情.延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查还是有帮助的。最常用的是胸片及平卧位腹部平片.必要时可拍骨盆片。骨折的存在可能提示有关脏器的损伤。腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃.十二指肠和结肠.少见于小肠)破裂的证据,立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时,小肠多浮动到腹部中央(仰卧位).肠间隙增大,充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时,腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移。胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右膈升高,肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔。右侧膈疝诊断较难.必要时可行人工气腹以资鉴别。静脉或逆行肾盂造影可诊断泌尿系损伤。

3)超声检查:有安全、简便.无创、可重复等优点。主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质脏器的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。超声可以动态观察，但是对空腔脏器损伤的判断因肠腔内气体干扰受限,而且还受到检查者经验的影响。

4)CT检查:需搬动病人.因此仅适用于病情稳定而又需明确诊断者。对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。CT影像比超声更为精确,具有高度的敏感性、特异性和准确性,能够清晰地显示病变的部位及范围,为选择治疗方案提供重要依据。对肠管损伤,CT检查的价值不大,但若同时注入造影剂,CT对十二指肠破裂的早期诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动性出血及其部位。

5)诊断性腹腔镜检查:可应用于一般状况良好而不能明确有无或何种腹内脏器伤的病人。腹腔镜可直接窥视而确诊腹腔脏器损伤且可明确受伤部位和程度,特别是可以确认损伤的器官有无活动性出血,使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。有些损伤,可在腹腔镜下进行治疗;如无损伤，也避免了较大腹部切口的探查。但需注意由于二氧化碳气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸,大静脉损伤时更有发生气体栓塞的危险。现有应用无气腹腔镜检查的方法。

6)其他检查:可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤,经上述检查方法未能证实者,选择性血管造影可有一定诊断价值。实质性器官破裂时,可见动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。MRI检查对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值,而MRCP适用于胆道损伤的诊断。

(2)进行严密观察:对于暂时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的病人,严密观察也是诊断的一个重要步骤。观察期间要反复检查伤情,并根据变化,不断综合分析,尽早作出结论而不致贻误治疗。观察的内容-般应包括:

①每15~30分钟测定一次血压、脉率和呼吸;

②每30分钟检查一次腹部体征,注意腹膜刺激征程度和范围的改变;

③每30~60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容,了解是否有所下降,并复查白细胞数是否上升;

④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术，超声等。除了随时掌握伤情变化外,观察期间应做到:

①不随便搬动伤者,以免加重伤情;

②禁用或慎用止痛剂,以免掩盖伤情;

③暂禁食水，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。

为了给可能需要进行的手术治疗创造条件,观察期间还应进行以下处理;

①积极补充血容量,并防治休克;

②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染;

③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时,应进行胃肠减压。

(3)剖腹探查:以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时.应考虑有内脏损伤,及时手术探查。

①全身情况有恶化趋势.出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者;

②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;

③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆;

④膈下有游离气体,肝浊音界缩小或消失,或者出现移动性浊音;

⑤积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者;

⑥消化道出血者;

⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等;

⑧直肠指诊有明显触痛。

尽管可能会有探查结果为阴性,但腹内脏器损伤被漏诊,有导致死亡的可能。所以,只要严格掌握指征,剖腹探查术所付出的代价是值得的。

处理

腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的,不再赘述。穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出,可用消毒碗覆盖保护,勿予强行回纳,以免加重腹腔污染。回纳应在手术室经麻醉后进行。

对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备,力争早期手术。如腹部以外另有伴发损伤,应全面权衡轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的损伤,对最危急的病例,心肺复苏是压倒一切的任务,其中解除气道梗阻是首要一环。其次要迅速控制明显的外出血、开放性气胸或张力性气胸。同时尽快恢复循环血容量、控制休克和进展迅速的颅脑外伤。

如无上述情况,腹部创伤的救治就应当放在优先的地位。对于腹内脏器损伤本身，实质性脏器损伤常可发生威胁生命的大出血,故比空腔脏器损伤更为紧急，而腹膜炎尚不致在短时间内发生生命危险。

内脏损伤的伤者很容易发生休克，故防治休克是治疗中的重要环节。诊断已明确者,可给予镇静剂或止痛药。已发生休克的内出血伤者要积极抢救，力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术。但若在积极的抗休克治疗下,仍未能纠正,提示腹内有进行性大出血，则应当机立断,在抗休克的同时,迅速剖腹止血。空腔脏器穿破者,休克发生较晚，多数属失液引起的低血容量性休克,一般应在纠正休克的前提下进行手术。少数因同时伴有感染性休克因素而不易纠正者,也可在抗休克的同时进行手术治疗。同时对于空腔脏器破裂者应当使用足量抗生素。

麻醉选择以气管内插管麻醉比较理想,既能保证麻醉和肌松效果,又能根据需要供氧,并防止手术中发生误吸。胸部有穿透伤者,无论是否有血胸或气胸,麻醉前都应先做患侧胸腔闭式引流,以免在正压呼吸时发生危险的张力性气胸。

切口选择常用正中切口,进腹迅速，创伤和出血较少,能满足彻底探查腹腔内所有部位的需要,还可根据需要向上下延长或向侧方添加切口甚至联合开胸。腹部有开放伤时,不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口感染和愈合不良。

有腹腔内出血时,开腹后应立即吸出积血,清除凝血块，迅速查明来源，进行处理。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定探查顺序时可以参考两点:

①根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器;

②凝血块集中处一般即是出血部位。

若出血猛烈,危及生命，又一时无法判明其来源时,可用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血，争得时间补充血容量,查明原因再作处理。

如果没有腹腔内大出血,则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。做到既不遗漏伤情,也不作不必要的重复探查。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官,同时探查腡肌、胆囊等有无损伤。接着从胃开始,逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器,再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。如有必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂,应随时进行止血或夹住破口。也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序,如有气体逸出,提示胃肠道破裂,如见到食物残渣应先探查上消化道,见到粪便先探查下消化道,见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。

纤维蛋白沉积最多或网膜包裏处往往是穿孔所在部位。待探查结束，对探查所得伤情作一全面估计,然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤,应先处理污染重的损伤.后处理污染轻的损伤。

关腹前应彻底清除腹内残留的液(体和异物，恢复腹内脏器的正常解剖关系。用生理盐水冲洗腹腔,污染严重的部位应反复冲洗。根据需要选用放置烟卷引流、乳胶管引流，或双套管进行负压吸引。腹壁切口污染不重者.可以分层缝合,污染较重者.皮下可放置乳胶片引流.或暂不缝合皮肤和皮下组织，留作延期处理。