一起背书丨腹部损伤十二指肠溃疡总结 [复制链接]

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冯若峰-腹部损伤、十二指肠溃疡总结↓↓↓

大纲考点

腹部损伤：

1.腹部损伤的分类、病因、临床表现和诊治原则。

2.常见内脏损伤的特征和处理。

胃十二指肠疾病：

1.胃十二指肠溃疡病合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和冶疗原则，术后并发症的诊断与防治。

2.胃良、恶性肿瘤的病理，分期和诊治原则。

3.胃十二指肠其他疾病的外科治疗原则。

常见内脏损伤的特征和处理

脾损伤

肝损伤

发病率

最常见，腹部创伤的40～50%；腹部闭合性损伤的20%～40％，开放性损伤的10%

腹部损伤中占20%～30%，右半肝破裂较左半肝为多见

病因

闭合性损伤、开放性损伤

开放性、闭合性

病理

真性破裂（85%）、被膜下破裂和真性破裂

真性破裂、包膜下血肿

分级

Ⅳ级分级法（天津，年）

Ⅰ～Ⅵ级（美国）

临床表现

1.破裂部位多见于脾上极及膈面

2.典型实质性脏器损伤表现：腹腔内出血。腹痛（左上腹为著）、左肩背部疼痛，失血性休克

3.脾被膜下血肿或真性破裂被网膜等包裹，可延迟性脾破裂（多见于伤后2周）

典型实质性脏器+空腔脏器损伤的双重表现：1.腹腔内出血；2.腹膜炎体征（胆汁外溢）3.黑便、呕血（外伤性胆道出血）

合并症

左下位肋骨骨折

右下位肋骨骨折

处理

处理原则：抢救生命第一，保脾第二

1.无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可于严密观察下绝对卧床休息至少1周，禁食水，输血补液，应用止血药物和抗生素等。

2.损伤轻(I、II级损伤），可保留脾，根据伤情采用不同的处理方法，如生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎及部分脾切除。

3.脾中心部碎裂，脾门撕裂，行全脾切除术。

处理原则：确切止血，彻底清创，消除胆汁溢涌，建立通畅的引流。

手术治疗：

1.暂时控制出血，尽快查明伤情

2.清创缝合术

3.肝动脉结扎术

4.肝切除术

5.纱布填塞法

术后并发症

婴幼儿术后脾切除术后凶险性感染（OPSI，致病菌为肺炎球菌）

肝脓肿

胃十二指肠溃疡概述

十二指肠溃疡

胃溃疡

特点

青壮年好发，高峰在20～40岁，很少癌变

年龄高峰在40～60岁，癌变几率高

发病机制

1.高胃酸（壁细胞增多、迷走神经张力增高）；

2.幽门螺杆菌感染（95%）

1.胃排空延缓、十二指肠液返流（低胃酸）

2.胃黏膜屏障损害（NSAID、糖皮质激素、胆汁返流、酒精、幽门螺杆菌感染）

好发部位

十二指肠球部

胃小弯（胃角）

胃溃疡分型

Ⅰ型：胃小弯，低胃酸；Ⅱ型：胃十二指肠复合溃疡，高胃酸；Ⅲ型：幽门，高胃酸；Ⅳ型：贲门，低胃酸。

手术指征

胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者

术式

胃大部切除术（首选毕Ⅱ吻合）

1.胃大部切除术（首选毕Ⅰ吻合）：Ⅰ型、Ⅳ型

急性胃十二指肠溃疡穿孔

好发部位

十二指肠球部前壁（90%）、胃小弯（60%）

病理

胃内容物进腹腔引起化学性腹膜炎腹膜→约6～8小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎→休克

病原菌

大肠埃希菌、链球菌

临床表现

1.突发上腹部“刀割样”巨痛，迅速波及全腹，如消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，可引起右下腹痛和腹膜炎体征，须与急性阑尾炎鉴别。可伴有面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、血压下降等表现。

2.全腹压痛、反跳痛、“板状腹”，肠鸣音减弱或消失，叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻移动性浊音。

3.实验室检查白细胞计数升高，立位X线检查膈下可见新月状游离气体影

诊断公式

既往溃疡病史、诱因（溃疡症状加重或有过度疲劳、精神紧张等）+突发上腹部刀割样剧痛+典型的“板状腹“+X线膈下新月状游离气体影+WBC↑

鉴别诊断

急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎

治疗

穿孔缝合术

急性胃十二指肠溃疡穿孔的主要术式，术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。适用于穿孔超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿明显；既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症者；不能耐受彻底性手术者

胃大部切除术

可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。适用于病人一般情况良好，穿孔时间8小时内或虽超过8小时但腹腔内感染不重；慢性溃疡病特别是胃溃疡，曾行内科治疗或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔术后再次穿孔；有幽门梗阻或出血等其他并发症者

腹腔镜or开腹

穿孔时间短，估计腹腔污染轻微者可选择腹腔镜方式；

穿孔时间长，估计腹腔污染重者应选择开腹方式

胃十二指肠溃疡大出血

病因

溃疡基底因炎症腐蚀到血管，导致破裂出血

好发部位

十二指肠溃疡为球部后壁（胃十二指肠上动脉、胰十二指肠上动脉出血）；胃溃疡为胃小弯处（胃左、右动脉分支）

临床表现

取决于出血量和速度：黑便→呕血→晕厥、休克

肠鸣音亢进

辅助检查

红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容下降

急诊纤维胃镜为首选检查，可明确出血部位和原因

选择性动脉造影

鉴别诊断

胃底食管静脉曲张破裂、胃癌和应激性溃疡

治疗

原则

补足血容量预防休克，明确出血部位并止血

非手术

补充血容呈、放置胃管（可注入去甲肾上腺素盐水，每4～6小时一次）、止血抑酸、生长抑素、胃镜下止血

手术

指征：经积极保守治疗无效者；出血速度快，短期内出现休克症状者；高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小；经过保守治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者

术式：出血部位贯穿缝扎术、胃大部切除术