腹部损伤
一、概述
腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏器官损伤），无腹膜破损者为非穿透伤（偶伴内脏器官损伤）；闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。
二、病因
开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。开放性损伤率中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等，闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。
三、临床表现
实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般即是损伤所在。
空腔器官，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻；也可有某种程度的出血，但出血量一般不大。
四、诊断
1.有无内脏器官损伤：
进行短时间的严密观察十分必要。注意力易被引至合并损伤的表现而忽略腹部情况。
（1）详细了解受伤史：包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、、受伤至就诊之间的愉情变化和就诊前的急救处理。
（2）重视全身情况的观察：包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。
（3）全面而有重点的体格检查
（4）进行必要的化验。
发现下列情况之一者，应考虑有腹腔器官损伤：
①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；
②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；
③有明显腹膜刺激征者；
④有气腹表现者；
⑤腹部出现移动性浊音者；
⑥有便血、呕血或尿血者；
⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
2.什么脏器受到损伤
单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。
①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，
②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；
③有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；
④有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
3.是否有多发性损伤
4.辅助检查：
腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。
X线检查腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。
B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。
CT检查。MRl对血管损伤和某些特殊部位的血肿有较高的诊断价值，
MRCP尤其实用于胆道损伤的诊断。
5.进行严密观察：
对于一时不能明确有无腹部内脏损伤的病例，严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。
①每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；
②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；
③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞比容
④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。
观察期间：
①不随便搬动伤者，以免加重伤情；
②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；
③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔。
6.治疗
①积极补充血容量；
②注射广谱抗生素；
③胃肠减压。
④剖腹探查探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜。然后探查盆腔器官，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。
7.常见内脏损伤
（1）脾破裂
脾是腹部内脏最容易受损的器官，可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制不易被发现。临床所见脾破裂，约85％是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，处理处理原则是抢救生命第一，保脾第二.在不影响抢救生命的前提下，才考虑尽量保留脾。在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。以往已呈病理性肿大的脾发生破裂，应予切除。
（2）肝破裂
约占l5％～20％，分类与脾破裂相同，肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
（3）胰腺损伤
约占腹部损伤的1％～2％，但其位置深而隐蔽，早期不易发现，胰腺损伤的死亡率达20％左右。
诊断要点
①胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。
②胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿；3.胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹膜炎体征。血淀粉酶可升高。手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。胰瘘多在4—6周内自愈。
（4）小肠破裂
可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。可能无弥漫性腹膜炎的表现。应立即进行手术治疗。手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查
（5）结肠破裂
结肠损伤发病率较小肠为低。结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。
（6）直肠损伤
直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段在反折之下。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同；如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎，容易延误诊断。直肠上段破裂，应剖腹进行修补。直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，对于此类病人，也应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。
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